神戸市在宅一体化プログラム

皆様へのご報告

「神戸市在宅リハ一体化プログラム」の事業移管について

関係者の皆様

この度、当ネットワークにて取り組んでおりました「急性期病院・在宅リハ一体化プログラム」に関しまして、「神戸地域一体化リハビリテーションコンソーシアム（キュア神戸：https://cure-kobe.net/）」に移行することとなりました。

心不全患者に対する急性期から在宅までのリハ連携を通じて、再入院の予防、患者の予後・QOLの改善および健康寿命の延伸を図るための取り組みの先見性・有効性が示され、他の内部機能障害（疾患：心疾患や呼吸器疾患、脳血管疾患）の患者様にも展開させてゆく事業が開始となりました。

キュア神戸（CURE-KOBE）は、神戸市と神戸在宅医療・介護推進財団が事務局となり、神戸市医師会・神戸市民間病院協会をはじめとした地域の医療関係者と福祉関係者や学識経験者などで構成されています。

当ネットワークは移管先の新事業においても、“心不全患者さんを地域全体で診療する”という目標の実現のために、提言・活動協力を継続してまいります。

これまで「急性期病院・在宅リハ一体化プログラム」にご参画、ご協力を頂きました関係者の皆様には厚く御礼申し上げます。

引き続き、皆様のご協力、ご指導を賜りますようお願い申し上げます。

2023年4月神戸心不全ネットワーク

神戸大学　平田健一　小林成美

神戸市立医療センター中央市民病院　古川裕　村井亮介

活動紹介

再入院予防のための在宅リハビリの新たな取組について
～内部障害合併患者に対する急性期病院・在宅リハ一体化プログラム～

1.取組の概要

急性期病院退院後に、疾患の再燃や他疾患を発症し再入院する症例が増加傾向にあるが、その中でも心不全・肺炎で入院した患者を対象に、退院後に集中的に在宅リハビリを行うことで、再入院を予防し健康寿命の増進をはかる。
このため、在宅リハビリのリハビリプログラムの標準化、および遠隔サポートを用いて急性期病院と在宅リハとの連携を深め、効果的な在宅リハビリを目指す。

2.背景

内部障害合併患者の運動および認知機能が高いと再入院率は低くなることが報告されているが、我が国の心大血管疾患・呼吸器疾患に対する在宅の訪問リハビリの介入率は約６％と極めて低く、内部障害合併患者の急性期退院後のリハビリの標準化プログラムも十分に確立されていない。
神戸においても人口の高齢化に伴い、肢体不自由障害数に比較して内部障害患者が増加し続けており、内部障害合併患者に対する在宅リハビリの重要性が益々高まっている。
効果的な在宅リハビリの実施による再入院の予防は、患者の予後・QOLの改善および健康寿命の延伸に寄与でき、結果的に医療保険財政の負担軽減に資すると考える。

3.体制

(1)リハビリ専門職の人材育成（神戸市リハ職種地域支援協議会を通じた、地域リハビリ従事者に対する外部講師による講義および研修）
(2)遠隔リハビリサポート
(3)中央市民病院によるクラウドシステムを用いた定期的な患者のヘルスチェックの実施
(4)かかりつけ医、ケアマネージャーとの協同によるケアプランの作成